——串換藥品、巧立名目。個別醫療機構利用醫用耗材品規繁雜等“鑽空子”，進行串換套取、超標準收費等，也有醫療機構對患者基因檢測結果進行篡改，誘導無指征患者使用靶向藥等。
——誘導患者、醫患串通。個別醫療機構用體檢、回扣返現等方式誘導參保人住院，借機進行騙保。2021年7月，河南省商丘市睢縣醫保局工作人員在審核患者異地就醫材料時，發現本地個別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養醫院的住院材料涉嫌病歷造假。經查，該院通過免費食宿、車接車送的方式誘導病人住院，偽造患者病歷騙取醫保基金。
守護好醫保基金需多方發力
總體來看，隨著各級醫保局檢查督導不斷深入，醫療機構醫保基金的使用日益規範。為進一步守好醫保基金“安全閥”，既要借助智能化手段，也要加強監管隊伍建設，提高醫保基金安全意識。
受訪專家普遍認為，完善醫保基金監管，需要借助信息化手段，變“發現問題、事後處罰”為“監管關口前移、提前預警”。
據介紹，今年1月至10月，全國通過醫保智能審核和監控，已拒付、追回資金20.5億元；運用大數據模型篩查虛假住院等違規行為，全國醫保系統查實並追回資金1.2億元。
湖南省長沙縣醫保局局長唐鋒等基層醫保部門負責人說，基層醫保部門人手有限，面對醫療機構眾多，應借助信息化手段，實現基金監管向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。
例如，當醫保部門通過智慧醫保系統發現醫生同時錄入“血細胞分析”“血紅蛋白測定”時，就會提醒醫生是否存在重復收費的可能，同時發送給醫院管理者。
中國社科院公共經濟學研究室主任王震說，醫保監管政策性、專業性強，一些不合理甚至違規違法行為不易識別，且不少騙保行為手段隱蔽，但當前不少地方醫保監管專業人員匱乏，沒有專業的執法隊伍，難以形成持續震懾，“建議建設專職的監管隊伍，持續提高監管執法能力”。
一位三甲醫院院長建議，守護好醫保基金也需要考慮其使用效率，促進醫保、醫療、醫藥科學聯動，推動實現醫保基金科學使用。 |
