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| 流行疫情指揮中心指揮官陳時中。（照片：擷取自疾管署YouTube直播） |
中評社台北12月20日電／中研院P3實驗室女助理12月9日爆出確診新冠肺炎，事件經過11天後，調查報告今出爐，“衛福部長”、流行疫情指揮中心指揮官陳時中今天表示，昨天晚間中研院已依指揮中心要求繳交P3實驗室內部調查報告，中研院提出七大檢討面向，今天上午已提交訪談結果給予外部專家進行評估，預計本周四開會審視與討論，將依傳染病防治法第34條等法規，對中研院進行裁處。
陳時中說，內部調查後發現，造成感染發現三項感染暴露的危險因子，包含第一、實驗操作區與非操作區存在環境汙染，且實驗動物操作，未於生物安全櫃中進行，而髒墊料也直接置於未封口的袋子，亦未置於加蓋的容器中。
第二、個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備，未戴N95、雙層手套、護目鏡或面罩執行實驗。
第三、個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。
根據以上感染暴露風險因子，中研院研判感染途徑可能有三種：
一、呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。
二、手套表面因直接操作染疫動物被汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染。
三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。
陳時中說，中研院對此提出七大檢討面向，包含，第一、新進人員教育訓練與操作指導，第二、實驗室SOP操作，第三、實驗操作過程監控，第四、個人防護裝備穿卸流程，第五、意外事故通報流程，第六、動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控，第七、本次染疫事件成因的系統性問題。
流行疫情指揮中心表示，已於12月17日及19日派員訪談中研院該P3實驗室主管、工作人員、及中研院生安會主委，並於今天上午提交訪談結果及中研院內部調查報告予外部專家調查小組，且安排於本周四開會進行審視及討論，預計兩周內提出外部專家小組調查結論及建議。
流行疫情指揮中心說，另亦將依傳染病防治法第34條、第69條及感染性生物材料管理辦法第25條規定，對中研院進行裁處，最高可處十五萬元（新台幣）罰鍰，並限期令其改善，屆期未改善者，按次處罰之，並於生物安全疑慮解除前，要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。另依前開管理辦法第29條規定，於生物安全疑慮解除，經該院生安會確認後，報疾管署同意後，始得再行使用或處分相關感染性生物材料。
流行疫情指揮中心指出，除中研院基因體研究中心P3實驗室已另案調查，其餘11家操作新冠病毒之P3實驗室均已於12月17日查核完畢，未發現重大缺失。 |
