中評社北京4月13日電／抗疫三年，我國醫藥衛生服務系統始終戰鬥在第一線，湧現出一大批可歌可泣的英雄模範事跡；醫藥衛生保障系統密切配合，為解決人民群眾就醫用藥過程中的急難愁盼問題作出了不可或缺的重要貢獻。在全國疫情防控形勢總體向好，平穩進入“乙類乙管”常態化防控階段，如何有效落實“健康優先發展”戰略？如何讓抗疫過程中產生的醫保醫療醫藥協同作戰、相向而行的實踐經驗更加成熟定型？如何讓醫保更好地助力醫藥高質量發展、從而為全面推進健康中國建設作出更大貢獻？要回答好這些時代之問，就必須從提高認識入手。
習近平總書記在黨的二十大報告中提出：“深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理”。[1]從衛生體系學的角度看，整個醫療衛生體系中的四個功能子系統相輔相成：資源供應系統，服務提供系統，財務保障系統，規制監管系統。它就像一個人體：用兩手提供服務（一手抓預防，一手抓治療），靠兩條腿走路（物質與人力資源的供應，可持續的財務保障），受一個大腦指揮（有效的規制與監管） 。
顯然，整個醫藥衛生體系的高效運轉，離不開四個功能子系統的完善以及相互間的良性互動；因此，所有的醫藥衛生體制改革不外乎通過改變四個功能子系統的互動方式來改良整個體系的運行績效。 醫保、醫療、醫藥協同發展和治理（“三醫聯動”）涉及三個功能子系統之間的互動（籌資支付、服務提供、資源供應），其中醫藥衛生服務和醫藥衛生保障是整個醫藥衛生體系的兩個核心功能子系統，前者負責向有需要的人群和個體採取其所需要的各種類型的健康干預措施（公共衛生、基本診療、專科、康復等）、提供各個層次的服務（基層社區衛生、三級綜合醫院、專科醫院及國家區域醫療中心等），這個系統所具有的能力、動力、壓力之大小，決定了其在多大程度上能夠實現優質高效、患者滿意的核心目標；後者負責通過有組織的籌資（包括政府財政投入、社會醫療保險、商業健康保險等渠道）、福利包的設計（覆蓋哪些人、覆蓋哪些服務項目、覆蓋到什麼程度）和支付方式（支付單元和定價）的確定，從而決定醫藥衛生服務提供過程中所產生的費用在多大程度上能夠實現成本的合理補償、財務風險是如何在保方和供方之間分攤的、經濟激勵和約束機制又是如何促使供方的行為改變以人民的健康福祉為導向的。而醫藥的生產和流通屬於資源供應系統，俗話說，“兵馬未到，糧草先行”，由於醫藥供應的數量和質量受到醫保的直接影響（通過納入、定價、支付等環節）以及間接影響（通過服務提供方的處方行為改變），因此醫保對於醫療、醫藥來說，起著“牽一發而動全身”的作用。
一、醫保、醫療、醫藥協同發展和治理的必要性
我國醫藥衛生服務體系主要包括公共衛生服務體系和醫療服務體系。公共衛生服務體系由疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督和計畫生育等部分組成（“八位一體”）。如圖2所示，在我國縣級以上政府轄區內，大都分別設立了承擔這八項功能的八類專業機構，其運營經費主要來源於政府經常性和專項撥款以及業務收入。其中，婦幼保健和精神衛生工作由防治融合的專業醫療衛生機構（婦幼保健院、精神衛生中心/精神病院）來提供，也就是說，針對婦幼這個特殊群體和在精神健康這個特殊領域，政府將相應的公共衛生工作委托給了以臨床醫療為主的專業機構來承擔。
醫療服務體系包括初級衛生保健系統（城市社區衛生服務中心、農村鄉鎮衛生院、基層診所等）和醫院系統（三級綜合醫院和專科醫院）。近些年來，在傳統的、政府舉辦的基層衛生機構數量趨於飽和的同時，我國以提供便捷、個性化基本醫療保健服務為特徵的門診部、診所（醫務室）的數量增加很快，特別是診所（醫務室）的數量從2015年的19.5萬個增加到2021年的27.1萬個。儘管醫院的床位數以及民營醫院床位數占比在增加，但我國醫院系統仍然是以公立醫院為主導，2021年我國醫院床位總數為741.4萬張，公立醫院床位占比70.2%。 2021年我國擁有1398萬名衛生人員，其中包括約400萬名執業醫師（助理醫師）和500萬名註冊護士。
我國的醫藥衛生保障體系主要由政府財政資助、社會醫療保險（含城鎮職工、城鎮居民醫療保險）、商業補充保險等部分組成（見圖3）。2021年，我國衛生總費用約為7.6萬億元， 其中政府衛生支出占比27.4%，社會衛生支出占比44.9%,比10年前的36%增加了近9個百分點；社會衛生支出中，社會醫療保險（基本醫保）占比69.2%。2020年商業醫療保險保費收入達8172.71億元，是2015年保費收入的3.39倍。商保占社會衛生支出的比重從2015年的14.6%增至2020年的27%，反映出商業醫療保險在滿足社會多層次、個性化的優質醫療保健需求方面有強勁的發展潛力。
那麼，醫保、醫療、醫藥為何必須協同發展和治理呢？
（一）全球大趨勢：大健康事業和產業的價值以及社保的作用隨著經濟社會的發展而不斷提高
1.健康經濟占國民經濟的比重不斷提高。健康長壽是人類的永恒追求，習近平總書記強調：“健康是幸福生活最重要的指標，健康是1，其他是後面的0。沒有1，再多的0也沒有意義。” [5]全球發展的趨勢表明，隨著經濟水平的不斷提高，個人和社會對健康相關領域的投入逐步加大，不僅反映出人們對國民健康關乎人民幸福、國家安全的重要性認識加深，同時也體現了健康經濟對於宏觀經濟可持續發展的貢獻越來越大，特別是通過健康產業就業崗位的提供以及具有健康素養的勞動力的造就。舉例而言，從1970年到2010年，OECD國家人均GDP增加了一倍（從15000歐元增加到30000歐元），而這40年間其衛生總費用占GDP比重的平均數也剛好翻了一番（從5%左右增加到10%左右）。[6] 同樣，我國衛生總費用在1980年為143億元（占GDP比重為3.12%），而到了2021年，我國衛生總費用達到75593億元（GDP占比6.5%）。不少人看到這個數字的變化，就片面地認為我國衛生費用“增長過快”，解決“看病貴”的問題就意味著要嚴格控制衛生費用。其實，衛生費用的增長有其不合理的部分，也有合理的部分， 需要區分開來。
作為一個以“救死扶傷”為己任、與人的生命健康息息相關的醫藥衛生行業，它既是公益性很強的一個特殊服務行業，同時也是一個新興的朝陽產業。2019年國家統計局首次發布健康產業分類，將健康產業範圍確定為醫療衛生服務、健康保障與金融服務、醫藥製造、健康用品等13個大類，覆蓋面廣，產業鏈長。我國健康產業的蓬勃發展，對於人群健康和公共安全水平的提高、人民日益增長的保健需求的滿足有著重要的支撐作用；健康產業作為一個新的經濟增長點，可以帶動我國經濟“雙循環”新發展格局的實現，並通過提供大量的就業崗位，有利於促進社會和諧穩定發展。
2.有組織的籌資所扮演的角色愈發重要。綜上所述，隨著經濟社會的發展，世界各國對關乎民生福祉、國家安全和經濟發展的人群健康越來越重視，在醫藥衛生領域的投入越來越大。與此同時，沒有哪個國家將醫藥衛生領域完全市場化，即讓供需關係決定價格、讓支付能力和意願決定健康服務的可及性。相反，各個國家都是採取有組織的籌資方式（包括政府一般性稅收、社會保險、商業保險等）來承擔越來越多的衛生成本，從而盡量降低、減少個人和家庭在利用其所需要的健康服務時的經濟門檻和財務負擔。2019年，OECD38國平均而言，有組織的籌資占衛生總費用的比重為80%（個人支付占比20%）；[7]我國2020年衛生總費用中，個人自付占比為27.6%（這個比例在2001年曾經高達59.9%）。
那麼，為什麼世界上實行市場經濟體制的國家都普遍重視健康服務有組織的籌資？這是與衛生健康行業的六大特殊性緊密相關的，即社會責任重、服務內容廣、工作負荷大、職業風險高、成才周期長、知識更新快。
二、醫保、醫療、醫藥協同發展及治理過程中存在的問題和挑戰
（一）公立醫院的成本補償問題
公立醫院是我國衛生健康服務體系的主體：2021年，公立醫院床位數占全國醫院床位數的70.2%， 診療人次占醫院總診療人次的84.2%。為推動公立醫院高質量發展、更好滿足人民日益增長的醫療衛生服務需求，《國務院辦公廳關於推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號）提出以建立健全現代醫院管理制度為目標， 加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，更好提供優質高效醫療衛生服務、防範化解重大疫情和突發公共衛生風險、建設健康中國。
然而， 2022年7月初，國家衛健委公布的全國二、三級公立醫院績效考核結果顯示，2020年時，全國20個省的醫療盈餘都是負數。2500多家參與考核的三級醫院中，43.5%都是虧損的，比2019年時多了25%。二級醫院相對稍好，虧損面也比2019年增加了16.75%。
影響我國公立醫院經濟運營的主要原因有二：財政投入少、價格管制多。2009年以前，我國公立醫院有三個收入來源：一是財政撥款，二是藥品耗材的“批零差價”，三是醫療服務收入。作為2009年開始實施的新一輪深化醫藥衛生體制改革主要措施的一部分，公立醫院實行藥品銷售“零差率”政策；這樣公立醫院的生存和發展就主要依賴醫保對醫療服務的補償。“全國改善醫療服務第三方評估”調查顯示，在全國136家“頭部公立醫院”的總收入中，政府財政撥款一直占比很小，基本醫保基金年度支出總額與我國醫療機構醫療業務收入總額比值逐年提高（從2012年的34%增加到2020年的59%），從一個側面反映出基本醫保基金正逐漸成為我國醫療機構的主要服務購買者，醫保改革對公立醫院生存發展的影響日益增大。[11]在醫保部門不斷加強醫療費用控制的同時，政府有關部門對於非醫療性物品和服務的提供也存在不合理的管理，例如：包括重症監護病房患者所需要的“尿不濕”等生活輔助性用品以及護工服務，不再允許公立醫院直接提供，而需要患者家屬自己解決；這不僅加大了患者家庭的負擔，也減少了醫院的合理化服務收入，更不利於整合型醫療照護服務體系的建立健全。
（二）單純強調費用控制所帶來的問題
醫保改革迄今為止以控費為主要目的，帶來的問題包括：一是現有服務成本的合理補償沒有到位，影響業務經營；二是新藥新技術不能及時納入，影響救死扶傷。
1.醫療服務系統成本補償問題。實行“藥品零差率”政策後，公立醫院的收入渠道減少為兩個：財政投入和醫療業務收入，而醫療收入不穩定，因為它隨著服務量的大小而波動，加之定價不合理，使得公立醫院的運營經常面臨捉襟見肘的情況。
2.新技術新藥品的可及性問題。《我不是藥神》這部影片之所以能產生如此廣泛的影響，是因為它一方面反映了人民群眾的需求變化（從僅僅滿足於有醫有藥轉變為優醫優藥），另一方面體現出大家對於及時得到特效藥、救命藥的強烈渴望。醫保如果不能及時納入確證有效的新技術、新產品，就會影響“人民至上、生命至上”目標的實現。“全國改善醫療服務第三方評估”調查發現，醫保報銷政策與患者的就醫體驗也密切相關。
3.醫務人員薪酬待遇問題。《中共中央關於制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》提出，“十四五”期間的主題是高質量發展。高質量的醫療衛生事業離不開高素質的醫務工作者。然而，2016—2021年“全國改善醫療服務第三方評估”調查了20多萬名醫護人員，結果顯示：醫護人員面臨負荷過重、身心健康不佳、實際收入與期望收入之間差距很大等挑戰。更為嚴重的是，醫護人員職業認同感低下，衹有13%左右的醫生表示願意讓自己的子女從事醫務工作。廣大醫護人員期盼著執業環境和薪酬待遇能夠得到切實改善。[12] 因此，如何從體制機制上切實做到善待醫護人員應該成為下一輪深化醫改一系列措施的重中之重。
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